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《柳州市基本医疗保险支付方式改革实施方案》政策解读
来源:本站 发布时间:2019-03-12 17:22:14
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业务类别:政策解读

一、出台《实施方案》的背景和必要性

为更好的保障参保人员利益,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用,20176月,国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号),对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署,同时要求各统筹地区要按照意见精神,在总结经验的基础上,结合本地实际,于20179月底前制定具体改革实施方案。20179月,自治区印发《广西基本医疗保险支付方式改革实施方案》(桂政办发2017 138号),要求各地市结合实际制定具体落实工作方案及配套政策。

2002年起,柳州市就积极探索医疗保险付费方式改革,并取得了较好的成效,201771日率先在全区试点推进按疾病诊断相关分组付费方式改革。已形成在总额控制下的按项目付费、按床日付费、按人头包干付费、按人头病种包干付费、按单病种付费、按疾病相关组点数付费等复合式的付费方式。率先在全国实现国务院关于医疗保险支付方式改革目标。在总结经验的基础上出台《实施方案》,有利于从柳州市层面,进一步推动医保支付方式改革在全市的深入开展,更好地规范医疗服务行为、促进公立医院改革,从而更好地保障参保人员的利益。

二、《实施方案》的指导思想和基本原则

《实施方案》的指导思想是全面贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府的决策部署,按照建设健康中国、健康广西的有关要求,通过深化基本医疗保险支付方式改革,从制度上引导定点医疗机构规范自身行为和控制成本,合理收治和转诊患者,提高医疗保险基金使用效率和医疗服务质量,助推分级诊疗和基层医疗卫生机构建设,维护参保人员医疗保险权益,推动我市基本医疗保险制度持续健康发展。

为此,《实施方案》明确了我市推进基本医疗保险支付方式改革的四个原则:一是立足基本、保障公平。按照以收定支、收支平衡、略有节余的要求,在保障基金使用效率和安全的前提下,科学合理确定医保支付标准,保障参保人员公平享有基本医疗待遇。二是健全机制、提升效能。发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与定点医疗机构间公开平等的谈判协商机制,调动定点医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。三是因地制宜,分类推进。坚持从实际出发,积极探索,不断总结经验,科学合理开展适合本地特点的支付方式改革。同时要针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。四是统筹兼顾,循序渐进。把支付方式改革纳入全民医保体系发展及深化医药卫生体制改革全局,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,发挥部门合力,明确责任分工,确定改革目标任务及步骤安排,分步实施,稳步推进。

三、《实施方案》的主要目标

《实施方案》中明确我市推进基本医疗保险支付方式改革的主要目标:一是结合医保基金收支预算管理,进一步完善我市已经实行的总额控制下的按项目付费、按均值付费、按人头付费、按人头病种付费、按床日付费、按单病种付费、按疾病诊断相关组(以下简称DRGs)点数法付费等复合式付费方式,重点完善按疾病相关组点数付费工作,二是到2020年,在柳州区域内基本医疗保险所有提供住院医疗服务的定点医疗机构开展基本医疗保险总额控制下的按疾病相关组点数付费工作。

四、《实施方案》的主要任务

《实施方案》中明确我市推进基本医疗保险支付方式改革的主要任务有:一是推进医保支付方式分类改革,实行多元复合式医保支付方式。在加强医保基金收支预算管理,普遍推行开展基本医疗保险付费总额控制的基础上,实行多元复合式医保支付方式。二是加快推进医疗服务定价方式改革,完善单病种定额付费。合理确定病种,明确单病种收费标准和医保支付标准。三是完善按疾病诊断相关分组付费体系,全面开展按疾病诊断相关分组付费(DRGs)工作。自治区已确定柳州市开展按疾病诊断相关分组付费试点,我市将根据DRGs点数法付费方式的运行情况,利用实际数据,不断调整完善疾病的分组、分值,使疾病的分组、各组的分值更符合具体实际,更加科学合理。四是结合医疗服务特点,进一步完善其它付费方式。进一步完善门诊统筹按人头付费、门诊慢性病人头病种支付方式、按床日付费和探索按疗效付费。五是完善医疗保险费用质量监控标准体系,强化医保对医疗行为的监管。针对不同付费方式特点分类确定监控指标,并将监控指标纳入定点医疗机构协议管理内容,加强对医疗机构费用的控制和质量的监管。通过建立和完善全市统一的定点医疗机构医保医师库,将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到医务人员。积极推进医疗服务智能监控系统建设,推广智慧医保,做到事前提示事中监督,并将事后监督事中监督相结合,提升监管实效。充分利用信息管理系统,强化对医疗行为和医疗费用的监控。

五、为推进医保支付方式改革,《实施方案》提出的配套改革措施

一是结合基金预算管理加强付费总额控制。强调实行付费总额控制上的总额预付制,同时完善考评机制。二是结合基本医保保障重点规范医保责任边界。重点明确了公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。三是发挥部门合力协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。按照国家制定的临床路径实施临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。完善绩效工资分配制度,提高和调动医务人员积极性。规范和推动医务人员多点执业。

六、贯彻落实《实施方案》的组织保障

一是加强组织领导。在医改领导小组领导下,成立医保支付方式改革办公室。二是做好部门协调。医保主管部门要会同有关部门,加强对医疗服务行为的考核和监管。财政部门要进一步加强医保基金预决算管理,确保医保基金安全有效运行。卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管,控制医疗费用不合理增长,同时要将医保支付方式改革的执行落实情况纳入公立医院绩效考核和院长目标责任制。价格主管部门要做好具体病种收费标准的制定,加强医疗服务价格管理和监督检查,督促医疗机构规范收费行为。医保经办机构要加强协议管理。各地医改办要发挥统筹协调作用,加强督导检查,及时研究解决改革工作中出现的问题。三是落实工作责任。各设区市要根据本实施方案要求,结合实际,制定具体落实工作方案及配套政策。四是做好交流评估。加强我市各统筹地区医保支付方式改革成果交流,及时总结推广好的经验做法。对医保支付方式改革有成效的统筹地区和表现优秀的个人进行通报表扬。

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